ALS - amyotrofická laterální skleróza

Seznam textů

Co je to ALS
Formy ALS
Prvotní příznaky ALS
Diagnostika
Fakta o ALS
Epidemiologie
Klinický obraz
Virová příčina ALS?
Dopis jednoho pacienta (a poznámka jiné pacientky)
Rilutek (riluzol)
Klinické studie riluzolu
Studie tamoxifenu
Veteráni z války v Zálivu mají zvýšené riziko ALS
Neurodegenerace aneb Špatně sbalené a špatně rozštěpené proteiny
Řeč mozku
Výsledky měření po 1 a 1/2 roce cvičení v duchu Tai Chi
Veteráni válek častěji trpí nemocí míchy
Zajistit ventilátor není jednoduché
Klonování překonává další hranici
Riziko poruchy motorického neuronu zvyšuje fotbal

Co je to ALS

z materiálů firmy Aventis Pharma, s.r.o., výrobce léku Rilutek

Amyotrofická laterální skleróza je patologicko-anatomicky definována jako degenerace postihující centrální i periferní motoneuron. Příčina i patogeneze této choroby zůstávají stále neznámé.

Jedná se o progresivní zánik motorických neuronů následujících struktur:

Úbytek motorických neuronů je spojen s degenerací kortikospinální (pyramidové) dráhy, která představuje hlavní motorickou dráhu.

Známý francouzský neurolog Jean Martin Charcot popsal tuto nemoc v roce 1869. Charcot podal popis nejen klinický, ale i patologický. Proto se v Evropě dodnes setkáváme s označením Charcotova choroba, jež je synonymem pro název amyotrofická laterání skleróza. V USA se někdy označuje jako Lou Gehrigova choroba. Tento název je připomínkou pacienta, slavného baseballového hráče, který touto nemocí trpěl.

zdroj: www.alsa.org

Amyotrofická laterální skleróza (ALS), často označovaná jako "Lou Gehrigova nemoc", je progresivní neurodegenerativní onemocnění, které poškozuje nervové buňky v mozku a míše. Motoneurony vedou od mozku do míchy a z míchy do svalů.

Progresivní degenerace moroneuronů u ALS časem vede k jejich odumření. Když motoneurony uhynou, schopnost mozku začít a kontrolovat pohyb svalů je ztracena. Když jsou všechny volní pohyby svalů postiženy, pacient je v pozdějších stadiích nemoci zcela paralyzován. Psychické funkce zůstávají u velké většiny pacientů neporušeny.

Označení a - myo - trofická pochází z řečtiny. "A" znamená "ne", popření. "Myo" označuje svaly a "trofika" znamená výživu - "žádná výživa svalů". Pokud svaly nejsou vyživovány, atrofují (zakrňují) a chřadnou. "Laterální" určuje oblast míchy, kde jsou umístěny nervové buňky, které vyživují svaly. Když tato oblast degeneruje, vede to k jizvení nebo zatvrdnutí ("skleróze") v tomto místě.

Jak motoneurony degenerují, přestávají být schopny nadále vést impulsy ke svalovým vláknům, které by normálně vyvolaly svalový pohyb. Rané příznaky ALS často zahrnují zvýšenou svalovou slabost, zvláště v rukou a nohách, a postižení řeči, polykání a dýchání. Když svaly již nedostávají impulsy od motoneuronů, které potřebují ke své funkci, začínají zakrňovat a chřadnout. Končetiny vypadají "tence", jak svalová tkáň atrofuje.

Které typy nervů umožňují normální činnost lidského těla? (z Living with ALS, Manual 1: What´s It All About?)

Tělo má mnoho druhů nervů. Jsou zde takové, které se účastní procesu myšlení, paměti a čití (jako např. horko nebo chlad), a jiné pro zrak, sluch a další tělesné funkce. Nervy, které hynou, když máte ALS, jsou motoneurony, které zprostředkovávají volní pohyb a svalovou sílu. Příkladem volního pohybu je například vaše snaha dosáhnout na telefon nebo sestoupit z chodníku; tyto pohyby jsou kontrolovány svaly v rukou a nohách.

Srdce a trávicí systém jsou také tvořeny svaly, ale jiného druhu - jejich pohyb není pod kontrolou vůle. Když vaše srdce bije nebo trávíte jídlo, toto vše se děje automaticky. Proto nejsou srdce a trávicí systém postiženy ALS. Dýchání se také může zdát jako vůlí neovladatelné. Ale vzpomeňte si - i když nejste schopni zastavit své srdce, můžete zadržet dech. Proto může ALS mít časem dopad i na dýchání.

vlevo je normální nervová buňka a zdravý sval, vpravo je nervová buňka postižená ALS a sval zakrňuje

Vlevo je normální nervová buňka a zdravý sval, vpravo je nervová buňka postižená ALS a sval zakrňuje

zpět na seznam textů

Formy ALS

zdroj: www.alsa.org

Byly popsány tři formy ALS:

Nejčastější formou ALS je "sporadická" ALS. Může postihnout kohokoliv, ať žije kdekoliv. "Familiární" ALS (FALS) znamená, že nemoc je dědičná. Pouze u asi 5-10% všech ALS pacientů lze říci, že mají genetickou nebo dědičnou formu ALS. V těchto rodinách mají všichni potomci 50% riziko, že zdědí zmutované geny a vyvine se u nich ALS.

z materiálů firmy Aventis Pharma, s.r.o., výrobce léku Rilutek

ALS byla podle diagnostických kritérií rozdělena na:

Příčina sporadické ALS dosud není známa a je předmětem dalšího intenzivního výzkumu. Existují čtyři hlavní hypotézy patogeneze ALS:

Glutamátová hypotéza

Zvýšené hladiny glutamátu v séru nebo likvoru pacientů s ALS byly nalezeny v několika, nikoli však ve všech studiích. Současně se objevily práce popisující významné snížení množství glutamátu v tkáních CNS u osob zemřelých na ALS. Z těchto zjištění vychází hypotéza, že defekt v metabolismu, transportu nebo uchovávání glutamátu má excitotoxický účinek na neurony.

V roce 1992 byl nalezen defekt v Na+-dependentním transportním systému, který je zodpovědný za odstraňování glutamátu a aspartátu z extracelulárního prostoru synaptické štěrbiny. Tento defekt může vést k hromadění glutamátu a jeho toxickému účinku na motorické neurony. Dosud není prokázáno, zda jsou nalezené abnormity v koncentraci a transportu glutamátu v patofyziologii ALS primární, nebo se jedná o změny sekundární, tedy průvodní příznaky onemocnění.

Na základě těchto pozorování byly provedeny klinické studie s glutamátovými antagonisty. Zatímco studie s dextromethorphanem, lamotriginem a s aminokyselinami s rozvětveným řetězcem nepřinesly žádné pozitivní výsledky, ve studiích s riluzolem bylo prokázáno zpomalení progrese ALS a pozitivní vliv na přežívání pacientů.

Autoimunitní původ choroby

Tato hypotéza je založena na:

  1. existenci experimentálního zvířecího modelu autoimunitního MND (motor neuron disease)
  2. nálezu aktivovaných T lymfocytů a depozit imunoglobulinů v šedé hmotě míšní a v motorické kůře pacientů s ALS
  3. přítomnosti protilátek proti kalciovým kanálům u většiny pacientů trpících ALS
  4. zjištění, že tyto protilátky, které poškozují funkci kalciových kanálů, napadají terminální zakončení, a tím i funkci motorických neuronů u myší

V klinických studiích byl sledován účinek cyklofosfamidu, azathioprinu, methotrexátu, kortikoidů, plazmaferézy, a dokonce i celotělového ozáření. V žádné z těchto studií však nebyl prokázán příznivý vliv imunosupresivní léčby na průběh onemocnění.

Nedostatek růstových faktorů motorických neuronů (neurotrophic growth factors)

Již v roce 1981 vyslovil Appel hypotézu, že omezení dostupnosti neurotrofních faktorů může vést k degeneraci motorických neuronů. Od té doby bylo potvrzeno, že některé růstové faktory, jako je CNTF (ciliary neurotrophic factor), BDNF (brain-derived neurotrophic factor), IGF-I/II (insuline-like growth factor I/II) a glial-derived factor, mohou v případě buněčného poškození pomáhat přežití motorických neuronů. Tyto účinky byly prokázány pouze v preklinických studiích. Ve dvou placebem kontrolovaných klinických studiích neměl rekombinantní CNTF u pacientů s ALS pozitivní účinek. Oproti tomu IGF-I měl ve vyšších dávkách vliv na zpomalení progrese choroby. Zatím jsou však k dispozici pouze předběžné výsledky.

Genetika a superoxid dismutáza (SOD)

V roce 1991 upozornil Siddique a spol., že některé familiární formy ALS jsou autozomálně dominantně dědičné. Familiární formy ALS představují 5-10% všech případů ALS. Asi 20% všech familiárních forem ALS je způsobeno mutací genů pro SOD1, zbývajících 80% familiárních ALS je způsobeno mutací jiných genů. Všechny mutace genu pro SOD1 jsou dominantní s výjimkou substituce alaninu za aspartát na 90. pozici (D90A), která může být jak dominantní, tak recesivní. Různé mutace genu pro SOD1 působí odlišný klinický obraz (např. penetrace, věk manifestace, délka přežívání, SOD1 aktivita v erytrocytech).

Jiné autozomálně dominantně dědičné formy ALS progredují velmi pomalu a začínají kolem 25. roku života. Odpovídající gen byl nalezen na 9. chromozomu 9q34. Jiný gen pro ALS spojenou s frontotemporální demencí byl nalezen v lokusu 9q21-22.

zpět na seznam textů

Prvotní příznaky ALS

zdroj: www.alsa.org

Na začátku ALS mohou být symptomy natolik mírné, že je pacient často přehlédne.

Vzhledem k typu příznaků a progresi choroby může průběh ALS zahrnovat následující potíže:

Prvotní příznaky ALS mohou být značně různorodé u jednotlivých pacientů. Někdo zakopává o okraje koberce, jiný má problémy při vstávání a další nedokáže mluvit zřetelně.

Rychlost progrese ALS se také může u jednotlivých osob dost lišit. Ačkoli průměrná doba přežívání u ALS je tři až pět let, mnoho pacientů žije pět, deset nebo více let.

U malého počet nemocných dojde k remisi nebo zastavení progrese, ale dosud není známo, jak a proč se tak děje.

Příznaky mohou začínat postižením řeči, polykání nebo svalů rukou a nohou. Ne všichni pacienti mají stejné příznaky, stejné pořadí objevování se symptomů nebo stejný průběh progrese. Ale progredující svalová slabost a paralýza je přítomna všeobecně.

Svalová slabost je typickým počátečním příznakem ALS, který se vyskytuje přibližně u 60% pacientů. Počáteční symptomy se u jednotlivých pacientů liší, ale obvykle zahrnují zakopávání, věci padají z rukou, objevuje se nadměrná únava v nohách nebo rukách, zhoršená výslovnost, svalové křeče a tiky, nekontrolovatelné záchvaty smíchu nebo pláče.

Ruce a nohy mohou být postiženy jako první, což způsobuje potíže při vstávání, chůzi nebo používání rukou při běžných denních činnostech, jako např. oblékání a zapínání knoflíků.

Když se slabost a paralýza rozšíří na svaly trupu, dojde časem i k poruchám řeči, polykání, žvýkání a dýchání. Jakmile se začne projevovat postižení dýchacích svalů, je pacient životně závislý na permanentní umělé podpoře dýchání.

Jelikož ALS napadá pouze motoneurony, nejsou postiženy smysly - zrak, hmat, sluch, chuť a čich. U mnoha pacientů nejsou obvykle postiženy ani svaly oka a močového měchýře. U naprosté většiny nemocných není narušen intelekt; ten zůstává nezměněn navzdory progresivnímu degenerativnímu onemocnění těla.

zpět na seznam textů

Diagnostika ALS

zdroj: www.alsa.org

ALS se velmi těžko diagnostikuje. Dosud neexistuje žádný test nebo procedura, které by dokázaly definitivně stanovit diagnózu ALS. Jsou potřeba klinické zkoušky a série diagnostických testů a je nutné vyloučit choroby projevující se podobně, než je stanovena diagnóza ALS.

V diagnostickém procesu jsou využívány tyto procedury:

Tyto testy provádí lékař podle svého rozhodnutí, obvykle na základě výsledků jiných diagnostických testů.

zpět na seznam textů

Fakta o ALS

zdroj: www.alsa.org

Začátek ALS je plíživý, začíná svalovou slabostí nebo ztuhlostí jako jedním z prvních příznaků. Následuje nevyhnutelná progrese ochabování a paralýzy svalů končetin a trupu stejně jako svalů ovládajících základní funkce jako řeč, polykání a dýchání.

Ve většině případů nejsou postiženy mentální schopnosti a ALS není nakažlivá.

Je zjištěno, že ALS je odpovědná za 2 úmrtí na 100.000 lidí ročně. Mnohem více lidí zemře každý rok na ALS než na Huntingtonovu chorobu nebo roztroušenou sklerózu.

Každý rok je v USA diagnostikována ALS u více než 5.000 osob. Výskyt ALS (2 na 100.000 lidí) je pětkrát vyšší než u Huntingtonovy choroby a přibližně stejný jako u RS. Bylo zjištěno, že až 30.000 Američanů může tuto chorobu v současné době mít.

Průměrná délka života ALS pacientů se pohybuje cca od 2 do 5 let od diagnózy. Polovina postižených žije déle než 3 roky od diagnózy.

Kolem 20% pacientů žije 5 nebo více let a až 10% přežívá déle než 10 let a 5% žije 20 let. U některých pacientů dojde k zastavení progrese a u malého množství lidí dojde k reverzi příznaků.

ALS se vyskytuje po celém světě bez ohledu na rasové, etnické nebo socioekonomické podmínky.

Současná léčba ALS je zaměřena na zmírnění symptomů, prevenci komplikací a udržení co nejvíce funkcí a kvality života. Většina pacientů v pozdějších stádiích nemoci potřebuje pomoc ošetřovatele.

V roce 1991 tým vědců financovaný ALSA zjistil, že familiární ALS je spojena s chromozomem 21. V roce 1993 výzkumný tým identifikoval defektní SOD1 gen na chromozomu 21 jako zodpovědný za mnoho případů familiární ALS. Následující studie určily více než 60 mutací (strukturálních defektů) SOD (superoxid dismutáza) enzymu, které mění schopnost enzymu chránit motoneurony před poškozením způsobeným volnými radikály. Tyto studie naznačily budoucích možnosti terapie jak pro familiární, tak pro sporadickou formu ALS. Je však potřeba mnohem více výzkumů SOD enzymu. Také je třeba vyloučit vliv jiných genů nebo chromozomů v ALS.

Finanční náklady rodin pacientů s ALS jsou neobyčejně vysoké. Bylo vypočteno, že v pokročilých stádiích může péče o pacienta dosahovat v průměru 200.000 dolarů za rok. Rodinné či pacientovy úspory jsou rychle vyčerpány, protože s péčí o pacienta s ALS jsou spojeny mimořádně vysoké platby.

Rilutek®, první lék měnící průběh ALS, byl schválen FDA koncem roku 1995. Tento antiglutamátový lék je schopný prodloužit život pacientům s ALS minimálně o několik měsíců a novější studie naznačují, že dokáže zpomalit progresi nemoci, což umožňuje pacientům život v lepším funkčním stavu. Rilutek vyrábí firma Aventis Pharmaceuticals.

zpět na seznam textů

Epidemiologie

z materiálů firmy Aventis Pharma, s.r.o., výrobce léku Rilutek

Nejvyšší výskyt onemocnění je ve středním a vyšším věku, nejčastěji se udává rozmezí 50-65 let. ALS se však vyskytuje i u pacientů mladších, mezi 40. a 50. rokem, 10% všech případů onemocnění začíná před 40. rokem života a 5% dokonce před 30. rokem. Incidence se zvyšuje s věkem a narůstá plynule do osmdesáti let. Po 80. roce pak dochází k prudkému poklesu výskytu.

Muži jsou postiženi 1-2krát častěji než ženy. Příčina tohoto rozdílu není známa.

Neexistuje žádná etnická predispozice.

Přibližně 5% případů ALS je familiárních, s autozomálně dominantní dědičností. Asi u 20% familiárních ALS byla nalezena mutace genu kódujícího enzym superoxid dismutázu (SOD). Tento gen je uložen na 21. chromozomu. SOD je důležitý enzym, zodpovědný za detoxikaci kyslíkatých sloučenin, především peroxidu vodíku. Zabraňuje tak vzniku volných kyslíkových radikálů. Funkční deficit enzymu SOD je jedním ze záchytných bodů, od něhož se odvíjí další zkoumání patogeneze ALS.

zpět na seznam textů

Klinický obraz

z materiálů firmy Aventis Pharma, s.r.o., výrobce léku Rilutek

Typickým klinickým obrazem ALS je smíšená paréza, která je způsobena právě postižením obou motoneuronů - centrálního i periferního. Jde tedy o příznaky parézy centrální (zvýšené šlachosvalové reflexy, pyramidové jevy - např. Babinski, klonus...), které jsou přítomny spolu s příznaky parézy periferní (svalové hypotrofie až atrofie, fascikulace...). Zatímco na horních končetinách bývá častěji obraz smíšené parézy, na dolních končetinách převažuje obraz parézy spastické. Nikdy není přítomna porucha čití, neboť jde o selektivní postižení motorických neuronů. (Právě tím se ALS již od počátku liší od roztroušené sklerózy, na kterou se často zpočátku usuzuje).

Svalová slabost může začínat na nohou, rukou, pažích či v oblasti orofaryngu, kde je spojena se špatnou výslovností či obtížným polykáním. Často jsou jako první postiženy ruce, většinou asymetricky. Objevují se problémy s jemnou motorikou, nejtypičtěji obtíže se zapínáním a rozepínáním knoflíků. Obtíže tohoto typu vzniklé ve středním věku, postupně progredující a zcela bez průvodních bolestí horních končetin jsou důležitým znamením počínající ALS. Později se přidává postižení chůze. Svalová slabost se pomalu a plíživě stává těžší a výraznější a postihuje další části těla. Pacient zvolna ztrácí soběstačnost. V další fázi nemoci se objevují svalové křeče (způsobené zvýšenou citlivostí denervovaných svalů) a pokles tělesné hmotnosti, který je způsoben kombinací úbytku svalové hmoty a dysfagie.

Zvláště závažné jsou pak příznaky bulbární, kdy pacient má zprvu problémy s polykáním tekutin, zcela typicky se tekutina vrací do nosu. To je zásadní diferenciálně-diagnostický příznak - u jiných typů poruch polykání váznou zprvu tuhá sousta. Později již nemocný nedokáže polknout ani tuhá sousta. Sliny vytékají z úst, pacient je zcela neschopen polykání, zavření úst, pohybů jazykem a podobně. S postupující poruchou polykání jde ruku v ruce i porucha řeči, která se vyvíjí přes rinolalii (huhňavost) až po úplnou neschopnost artikulace a fonace (tvorba zvuku hlasivkami, základ řeči). Nemocný je zcela odkázán na výživu nazogastrickou sondou, eventuálně je možno provést perkutánní gastrostomii (chirurgické vyústění žaludku skrz břišní stěnu).

Postižení dýchání je obvykle pozdním příznakem, ale někdy může provázet i časná stadia. Výjimečně může být dokonce i prvním symptomem onemocnění. Poruchy dýchání jsou důsledkem postižení mezižeberních svalů a parézy bránice. Dysfagie může vést k vdechnutí a následnému zánětu plic, který bývá většinou smrtelný.

Postižení čití, bolest a parestezie jsou s diagnózou ALS neslučitelné. Pokud se vyskytnou, jde vždy o souběh dalšího, přídatného onemocnění, jako je například diabetická polyneuropatie apod. Rovněž jsou ušetřeny močové funkce a sfinktery. Zcela výjimečně mohou být postiženy okohybné svaly.

K vyslovení podezření na klinickou diagnózu ALS musí být přítomny známky postižení distálního motoneuronu. Typické jsou fascikulace, které je třeba hledat také na jazyku, a to i v případech, kdy ještě není přítomna dysartrie. Je-li již klinicky vyjádřena svalová slabost končetinového svalstva, pak jsou viditelné fascikulace na postižených svalech pravidlem. Zcela patognomická je tedy pro ALS kombinace pyramidových jevů iritačních, spojená se svalovou atrofií a fascikulacemi.

Typický je také průběh onemocnění. Ten bývá vždy progresivní, bez známek remise a obvykle i bez období alespoň krátkodobé stagnace. Příznakové období onemocnění trvá průměrně 4 roky a končí smrtí nemocného. Nelze však hovořit o délce trvání choroby, neboť nejsme schopni přesně určit období začátku bezpříznakového (počátečního) stadia onemocnění. Asi 20% nemocných žije déle než pět let. Pokud je však provedena tracheostomie (na krku je chirurgicky vytvořen otvor v průdušnici, který umožňuje trvalé dýchání) a nemocnému je zavedena umělá plicní ventilace, může při dobré ošetřovatelské péči přežívat mnoho roků. Je ovšem kvadruplegický či těžce kvadruparetický a komunikuje pouze očima.

Inteligence pacienta i jeho vnímání a myšlení zůstávají zcela neporušeny. V literatuře se lze setkat s případy, kdy nemocní přežívali v tomto stavu i déle než 25 let. Uvádí se, že přibližně v 10% může být přidružena demence. V těchto případech jde buď o souběh dvou onemocnění, nebo o dosud nepopsanou varietu tzv. "motor neuron disease".

zpět na seznam textů

Virová příčina ALS...?

Medicína, 27.1.2000, www.zdrava-rodina.cz, zdroj: http://www.sciencedaily.com/

UC/Science Daily, 12. 1. 00 – Týmům vědců z Kalifornské university v Irvine a Rockefellerovy university v Lyonu se podařilo z míchy osob, zemřelých na amyotrofickou laterální sklerózu (ALS), izolovat virus, patřící mezi echoviry. Podle jejich názoru může být právě tento virus odpovědný za vznik této dodnes neléčitelné choroby. Virus je blízký echoviru-7 (způsobuje meningitidu a některé formy encefalitidy), byl objeven ve vzorcích 15 ze 17 obětí ALS, zatímco u zemřelých z jiných příčin pouze u 1 z 29 osob. K identifikaci byla použita vysoce citlivá RTPCR (Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction), pomocí které lze zjistit přítomnost viru identifikací jeho genetického kódu. Dalším úkolem, který si spojené týmy předsevzaly, je přesné zjištění způsobu, jakým virus poškozuje nervové buňky a jaká je jeho role v progresi choroby. Výsledky by podle autorů mohly vést k syntéze účinné látky, kterou by bylo možno využít v boji s touto zákeřnou chorobou, která je jen v USA diagnostikována každoročně u zhruba 4 600 lidí, z nichž většina do 5 let umírá na ochrnutí dýchacích svalů.

zpět na seznam textů

Dopis jednoho pacienta (a poznámka jiné pacientky)

Poprosila jsem jednoho pacienta s ALS, aby mi něco o nemoci napsal - doufám, že to alespoň pomůže nám laikům ALS trochu přiblížit; a kdyby to třeba dodalo malinko naděje někomu s touto nemocí, budu strašně ráda. Protože tenhle člověk má ALS už přes deset let.

Úvodem

Zastávám názor, že zdraví není něco, čeho dosáhneme a pak na to přestaneme myslet. Je to neustálý proces. Buď směřujeme ke zdraví nebo směřujeme k nemoci. Z toho plyne, že každý musí nést odpovědnost sám za sebe, za svůj zdravotní stav, protože situace člověka není nikdy statická. Záporné vlivy (zlo, nenávist ...) v našem okolí nás posunují k nemoci a kladné vlivy (láska, obětavost ...) ke zdraví. Za důležité faktory, které vyvolávají a podporují nemoc, považuju vlastní chování, přístup a životní styl.

Průběh nemoci

Fyzické projevy začaly v roce 1988 částečnou slabostí v dolních končetinách, postupně spojenou se zhoršenou stabilitou při chůzi. K tomuto se postupně přidávala slabost rukou s atrofií svalů, fascikulací a fibrilací jazyka. Jako poslední se horšila řeč. V současné době chodím na menší vzdálenosti za pomoci druhé osoby (neudržím rovnováhu), mám sníženou sílu a obratnost v rukou (např. nemohu psát), s menšími problémy (někdy horší srozumitelnost) se i dnes domluvím. Zrak, sluch, čich i chuť v pořádku, rovněž duševní stav OK.

Léčba (klasická i alternativní)

Klasickou medicínou jsem byl léčen první 2 roky celkem ve 4 nemocnicích (v okresní a třech pražských). Tato léčba spočívala v podávání vitaminů B, injekce B12, A, C, E, Nicoflavin, Prostigmin (bohužel si další nepamatuji) a v rehabilitaci. Tím aktivní lékařská péče skončila s odůvodněním, že na ALS žádný lék není. Jiskřička blikla až v roce 1999, kdy mně můj neurolog předepsal lék RILUTEK, který jsem bral po dobu 3 měsíců. Poté ho zdravotní pojišťovna z finančních důvodů zamítla. Provedl jsem další pokus o jeho předepsání, ovšem bez úspěchu (nevešel jsem se do zdravotních tabulek - kladné schválení zdrav. pojišťovnou je podmíněno mimo jiné vyšetřením kapacity plic, kdy je potřeba nafoukat 60 jednotek, což jsem o několik nesplnil). Přitom je právě RILUTEK údajně jediný lék na ALS. Vyzkoušel jsem samozřejmě i alternativní léčbu. Při působení léčitelů i krátce po něm převládala zvýšená psychická pohoda a celkové uvolnění, při samotném zákroku pak někdy pocit tepla "pod rukama" - k markantnímu zlepšení fyzického stavu však nedošlo. Pouze po zákrocích filipínského léčitele (5x) zmizel otok na krční páteři, který se však po několika měsících zase částečně objevil. Ani akupunktura, makrobiotika a homeopatie nepřinesly hmatatelný kladný výsledek. Samozřejmě nevím, jaký by byl můj zdravotní stav, kdybych všechno předchozí neabsolvoval.

Můj současný pohled

Myslím si, že většina fyzických nemocí má svůj původ právě v psychické oblasti. Přikládám tedy způsobu myšlení, duševní pohodě, celkové vyváženosti a harmonii prvořadý význam. Proto je třeba být aktivní, hledat a zkoušet různé formy léčení a v žádném případě nepropadat beznaději a pasivitě. Pro názornost uvádím některé tzv. "zásady pozitivního ujišťování", které při své léčbě využívám:

Dalším, pro mne důležitým rysem, je optimismus. Samozřejmě vím, o jakou nemoc se jedná a co ve svých důsledcích přináší. V žádném případě si to však nepřipouštím a já budu ten, kdo vyhraje. Ke své nemoci přistupuji jako k určité zkoušce. Udržuji společenské kontakty, chodím mezi lidi i nakupovat. Myslím si, že izolovanost a samota sehrávají velkou negativní roli, neboť mysl má prostor ke skličujícím úvahám. Kladný přístup rodiny i ostatních mi dává jistotu dobrého zázemí a pomoci, která je nepostradatelná. Vzhledem k tomu, že ALS postihuje motorické nervy, je potřeba v rámci fyzických aktivit cvičit všechny pohybové svaly i rovnováhu. Důležité je, rozdělit jednotlivá cvičení do průběhu celého dne a vyvarovat se přílišné únavy a zatížení.

Ruce - cviky na zvyšování síly, pohybového rozsahu všech kloubů, obratnosti a jemné motoriky prstů.

Nohy - obdobné jako u rukou + důraz na správnou chůzi (nezakopávat); rovněž využívám rotoped, na kterém denně ujedu několik kilometrů.

Dýchání - posilování mezižeberních svalů a svalů břicha (úklony, rotace trupu, sedy), zvětšování kapacity plic správným dýcháním, "sfoukávání svíčky" apod.

Rovnováha - cvičím zády blízko u stěny, možné i se zavřenýma očima, snažím si udržovat rychlost reflexů při vyvažování.

Dále využívám různé cvičební pomůcky (posilovací péro, akupresurní rohož, akupresurní válečky a míčky, natahovací gumy, závaží). K eliminaci téhle nemoci je opravdu každodenní pohyb nezbytný. "Lenošení" omlouvané únavou je sice pohodlnější, ale z vlastní zkušenosti mohu potvrdit, že škodí a tudy cesta v žádném případě nevede. Snažím se dodržovat správnou životosprávu v duchu zdravé výživy. Nekouřím a z alkoholu piji občas pivo nebo víno. Léky žádné neberu.

Poznámka k potížím, které měl autor dopisu s předepsáním Riluteku, od jedné pacientky.

Pokud měl někdo podobné problémy s předepsáním léčby jako autor dopisu, dejte mi vědět, zkusím zjistit, jak to vlastně s předepisováním Riluteku je.

Snad by ostatní postižené zajímalo, že na rozdíl od toho, co píše pacient v dopisu, neměla jsem s okamžitým předepsáním léku absolutně žádnou potíž, natožpak aby někdo chtěl kontrolovat mou kapacitu plic a od toho odvíjel poskytnutí léčby. I moje neuroložka (neurologická klinika v Kateřinské v Praze) tvrdí, že je to nesmysl. Trochu napínavé to dělá jen pojišťovna (VZP), která byrokraticky lpí na přesném datu poskytnutí čtvrtletní dávky léku i přesto, že by to člověk občas z časových důvodů potřeboval nafasovat třeba dopředu (např. kvůli pobytu mimo republiku). Ale to je zanedbatelné a řešitelné.

zpět na seznam textů

Rilutek (riluzol)

z materiálů VZP

Podávání riluzolu prodlužuje přežití a zvyšuje kvalitu života nemocných tím, že zpomaluje progresi a oddaluje nástup nejtěžších stadií amyotrofické laterální sklerózy. Zahájení léčby je vhodné u nemocných, kde projevy onemocnění trvají méně než 5 let a funkční vitální kapacita plic je vyšší než 60 %. Léčba není vhodná u nemocných s tracheostomií a nutností podpůrné ventilace. Bulbární forma ALS je vhodná k léčbě riluzolem jen v případě splnění uvedených kritérií. Léčba riluzolem není vhodná u nemocných s jinými chorobami předních rohů míšních než ALS a s jinými nevyléčitelnými život ohrožujícími chorobami.

z materiálů firmy Aventis Pharma, s.r.o., výrobce léku Rilutek

Glutamát, čili kyselina glutamová, je nejdůležitějším a nejznámějším excitačním neurotransmiterem savčího mozku. Tato aminokyselina zodpovídá za zhruba jednu třetinu všech rychlých excitačních synapsí v CNS. Za normálních okolností se glutamát uvolňuje z vesikul terminálních částí axonů jako odpověď na depolarizaci jejich membrány. Prochází synaptickou štěrbinou a působí na postsynaptických receptorech cílové buňky, např. motoneuronu. Pro glutamát existují dva hlavní typy receptorů: NMDA receptory (propustné pro sodíkové a kalciové ionty) a AMPA receptory (propustné pro sodíkové ionty). Po interakci s receptorem dochází k depolarizaci membrány a otevření napětově závislého sodíkového kanálu. Konečným efektem je vznik akčního potenciálu. Glutamát je pak rychle odstraňován ze synaptické štěrbiny systémem zpětného vychytávání.

Bylo prokázáno, že zvýšená hladina extracelulárního glutamátu je spouštěcím bodem procesu, který nakonec vede k buněčné smrti. Vysoké koncentrace glutamátu vedou k excesivní stimulaci postsynaptické buňky a k prolongované a excesivní depolarizaci membrány neuronu. V důsledku prolongované depolarizace dochází k trvalému zvýšení nitrobuněčné koncentrace kalciových iontů a k poruše iontové a energetické homeostázy v buňce, k aktivaci lytických enzymů, produkci volných radikálů a osmotickému otoku buňky, který pokračuje lýzou buňky a končí buněčnou smrtí (apoptózou). Apoptóza vede k uvolnění cytosolu se zvýšeným obsahem glutamátu do extracelulární tekutiny, kde znovu působí na okolní buňky. Celý okruh se uzavírá a proces buněčné smrti pokračuje.

Excitotoxický mechanismus etiologie ALS je podporován řadou nepřímých důkazů. Při pokusech s krysími neurony bylo zjištěno, že tyto neurony hynou po přidání inhibitorů zpětného vychytávání glutamátu. V likvoru pacientů s ALS byla v některých studiích zjištěna zvýšená hladina glutamátu. Rovněž ztráta schopnosti zpětného vychytávání glutamátu v předních rozích míšních ve tkáni pacientů zemřelých na ALS může ukazovat na možný mechanismus vzniku zvýšené extracelulární koncentrace glutamátu. Podobně jako u jiných post mortem studií nelze určit, zda jsou nalezené změny příčinou, nebo důsledkem onemocnění.

Na základě těchto zjištění lze předpokládat, že snížením nabídky glutamátu na synapsích je možné ovlivnit i vznik excitotoxicity.

Mechanismus účinku riluzolu není zatím znám, jeho působení je pravděpodobně spojeno s inhibicí glutaminergní neurotransmise v CNS čtyřmi následujícími mechanismy:

Bylo provedeno velkem 40 klinických studií u 2.423 pacientů, z nichž 1.908 (79%) dostávalo riluzol. Lék byl velmi dobře tolerován. Většina hlášených závažných vedlejších účinků se objevovala spíše v souvislosti s progresí choroby ALS než v souvislosti s působením riluzolu.

Vedlejší nežádoucí účinky pozorované častěji ve skupině pacientů léčených riluzolem ve srovnání se skupinou, které bylo podáváno placebo, byly nauzea, slabost (zvláště svalová), snížení plicních funkcí, náhodné poranění při úrazu, závrať, bolesti břicha, hypertenze, průjem, pneumonie a anorexie. Četnost vedlejších účinků byla závislá na dávce, zejména u celkové slabosti, nauzey, zvracení, závratí, somnolence a cirkumorálních parestezií. Nauzea a zvracení byly mírnější při aplikaci riluzolu během jídla.

Vážné nežádoucí účinky (snížení plicních funkcí, dysfagie a respirační potíže) byly v klinických studiích častější ve skupině placebové (51%) oproti skupině léčené riluzolem (46%)!

Frekvence přerušení léčby kvůli vedlejšícm účinkům byla vyšší u pacientů léčených riluzolem (14%) oproti placebo skupině (11%). Mezi nejčastější příčiny patřily zvýšení ALT, celková slabost a nauzea.

Během terapie nebyly zjištěny změny krevního tlaku ani srdeční akce, rovněž nebyly zaznamenány žádné EKG abnormity.

Optimální denní dávka riluzolu je 100 mg/den. Tato dávka má nejlepší poměr rizika a přínosu léčby.

Během léčby je nutné kontrolovat hladiny ALT a AST v krvi, jejich zvýšení je reverzibilní.

V průběhu klinických studií bylo zachyceno u asi 11% pacientů léčených riluzolem zvýšení hladiny ALT na více než trojnásobek horní hranice normy (dále jen UNL - upper normal limit), u 3,8% pacientů byl pozorován vzestup na více než pětinásobek UNL. Obvykle se elevace ALT objevila v průběhu prvních 3 měsíců léčby, byla přechodná (k poklesu pod dvojnásobek UNL došlo při pokračující léčbě po 2-6 měsících) a jen výjimečně byla spojena s hyperbilirubinémií.

Z výše uvedených důvodů je před zahájením léčby riluzolem nutná kontrola jaterních testů, včetně ALT. U nemocných s anamnézou jaterního onemocnění nebo při mírné elevaci jaterních testů se doporučuje riluzol podávat s opatrností. Přípravek je kontraindikován u pacientů s výchozími hodnotami jaterních testů vyššími než trojnásobek UNL. V průběhu léčby je třeba monitorovat ALT 1krát měsíčně v prvních 3 měsících, dále každé 3 měsíce po dobu prvního roku léčby, v dalším průběhu je nutné pravidelné sledování. Pokud dojde ke zvýšení hodnot jaterních enzymů, doporučuje se kontroly provádět častěji. Při hodnotách ALT vyšších než pětinásobek UNL je nutné léčbu přerušit.

Účinnost a bezpečnost léčby riluzolem u pacientů s renální insuficiencí nebyly stanoveny, léčba se nedoporučuje.

Účinnost a bezpečnost léčby riluzolem u dětí nebyly stanoveny. V dětském věku je onemocnění ALS extrémně vzácné.

Léčba riluzolem v těhotenství a v období laktace kontraindikována.

Farmakokinetika a bezpečnost léčby riluzolem byly studovány také u pacientů starších 70 let. Bylo prokázáno, že riluzol lze podávat i nemocným starším 70 let bez nutnosti úpravy dávkování.

zpět na seznam textů

Klinické studie riluzolu

Studie 216

Do studie 216, zahájené v červnu 1990, bylo zařazeno 155 pacientů v šesti centrech ve Francii a v jednom centru v Belgii. Dvojitě slepá fáze léčby trvala nejméně 12 měsíců. Riluzol byl podáván v dávce 100 mg/den, rozdělené do dvou denních dávek (50 mg po 12 hodinách).

Cílem studie bylo zhodnotit účinnost a bezpečnost riluzolu u pacientů s ALS. Pacienti byli stratifikováni podle místa začátku postižení (oblast bulbární versus končetiny), neboť je známo, že oblast prvních projevů choroby ovlivňuje prognózu.

Výsledky u obou těchto skupin pacientů byly hodnoceny nezávisle. Účinek riluzolu na dobu přežití byl zřetelnější u pacientů s bulbárním postižením na začátku choroby. Tento nález byl překvapující a mohl být způsoben arteficiálně vlivem malého počtu zahrnutých pacientů. Ve skupině léčené riluzolem byl oproti skupině s placebem nalezen statisticky významný rozdíl v délce přežití po 12 měsících léčby, nejvýraznější rozdíl byl patrný mezi 6. - 9. měsícem léčby.

Studie 301

Jedná se o nejrozsáhlejší studii, která kdy byla provedena u pacientů s ALS. Do studie bylo zařazeno 959 pacientů ve 31 centrech v sedmi zemích. Studie byla zahájena v prosinci 1992 a probíhala až do prosince 1994. Byly hodnoceny denní dávky 50, 100 a 200 mg riluzolu. Cílem studie bylo zhodnotit účinnost a bezpečnost riluzolu u pacientů s ALS a stanovit optimální denní dávku. Tato rozsáhlá studie nepotvrdila zjištění předcházející studie, že riluzol má lepší efekt u formy ALS, která začíná bulbárním postižením. Výsledky ukázaly stejný účinek riluzolu u obou forem ALS, statisticky významný rozdíl v délce přežití ve skupině léčené riluzolem proti skupině s placebem byl potvrzen ve 12. i v 18. měsíci léčby. Rovněž byla potvrzena optimální denní dávka 100 mg.

Celkový závěr

Klinické studie prokázaly, že riluzol v denní dávce 100 mg zvyšuje oproti placebu statisticky významně dobu přežití pacientů s ALS. Účinek terapie se zvyšuje s dávkou, mezi dávkami 100 mg a 200 mg/den však již není rozdíl v účinnosti, přičemž u dávky 200 mg je patrný výrazný nárůst nežádoucích účinků. Proto doporučená dávka činí 100 mg/den, rozděleně ve dvou dávkách 50 mg po 12 hodinách. Statisticky významný rozdíl v délce přežití byl patrný v průběhu 18 měsíců léčby, a to u obou klinických forem onemocnění (převaha příznaků bulbárních nebo končetinových).

zpět na seznam textů

Studie tamoxifenu

www.medscape.com (Reuters Medical News)

Tamoxifen zpomaluje progresi choroby u myšího modelu ALS

Westport, CT (Reuters Health), 12.11.01 - Terapie tamoxifenem výrazně zmírňuje příznaky a postup choroby u myší, které byly infikovány syndromem podobným ALS; oznámili to Dr. Benjamin R. Brooks a jeho kolegové z Wisconsinské univerzity v Madisonu.

Důvodem ke zkoumání účinnosti tamoxifenu u myšího modelu ALS bylo zjištění, že pacientka Dr. Brookse užívala tamoxifen při terapii rakoviny prsu a došlo u ní ke zpomalení progrese ALS. Dr. Brooks o tomto případu informoval na setkání Společnosti pro neurovědy, které proběhlo v San Diegu.

U myší, které byly léčeny placebem nebo tamoxifenem (0,2, 0,5 nebo 1,0 mg/kg denně), "byl nejvyšší účinek pozorován u dávky 0,5 mg, která způsobila významné zmírnění symptomů", řekl Dr. Brooks Reuters Health. Dodal, že všechny tři typy dávek tamoxifenu byly účinnější než placebo.

Průměrná doba do začátku rozvoje paralýzy u neléčených myší byla 36 dní, v porovnání s 58 dny u léčené skupiny, řekl Dr. Brooks. Poznamenal, že progrese nemoci začala po 8 dnech u placebo skupiny, oproti 17 dnům ve skupině s dávkou 0,5 mg tamoxifenu. Nebyly zaznamenány rozdíly mezi samci a samicemi v léčené skupině, co se týče oddálení začátku choroby nebo progrese.

Tato zjištění naznačují, že "tamoxifen nejen zpomaluje progresi nemoci, ale může být i účinným lékem" pro ALS pacienty, řekl Dr. Brooks. Dodal, že klinický výzkum již probíhá a jeho cílem je stanovit účinnost léčby tamoxifenem u nemocných s ALS.

Dr. Brooks poznamenal, že tamoxifen má inhibiční aktivitu proteinkinázy C podobnou riluzolu, současnému léku na ALS. Věří, že studie této inhibiční aktivity může vést k nalezení zcela nových spojení s příčinou ALS.

zpět na seznam textů

Veteráni z války v Zálivu mají zvýšené riziko ALS

www.medscape.com (Reuters Medical News)

New York (Reuters Health) 11.12.2001 - Američtí veteráni, kteří sloužili v jihozápadní Asii během války v Zálivu, jsou dvakrát častěji postiženi ALS než veteráni, kteří v této oblasti nasazeni nebyli; zjistila to předběžná studie US Department of Veterans Affairs.

"Zjistili jsme zvýšenou frekvenci výskytu ALS mezi vojenským personálem, který byl umístěn do Perského zálivu během války v této oblasti," řekl Reuters Health vedoucí výzkumný pracovník, Dr. Ron Horner z Veterans Administration Medical Center v Durhamu (Severní Karolína).

Studie zahrnovala 700.000 vojenských pracovníků, kteří byli posláni do Zálivu, a kontrolní skupinu 1,8 milionu vojenských zaměstnanců umístěných v jiných oblastech světa. Bylo zaznamenáno 40 případů ALS u veteránů ze Zálivu a 67 v kontrolní skupině, řekl Dr. Horner.

Pracovníci vzdušných sil mají 2,7krát a armádní personál dvakrát vyšší riziko rozvoje ALS ve srovnání s veterány, kteří nebyli v Zálivu nasazeni. Nicméně riziko ALS bylo statisticky stejné u námořnictva a kontrolních osob, poznamenal Dr. Horner.

Důvody, proč někteří veteráni mají vyšší riziko rozvoje ALS, nejsou dosud známy. "Toto byla teprve první fáze naší studie," řekl Dr. Horner. V druhé fázi vědci vyhodnotí údaje získané z pohovorů, aby zjistili specifické vlivy okolí, kterým byli vojáci vystaveni. Ve třetí fázi budou analyzovat DNA veteránů, aby nalezli genetické markery pro ALS v této skupině populace, dodal.

Na základě výsledků předběžné studie budou odškodněni všichni veteráni ze Zálivu, u kterých dojde k rozvoji ALS, řekl v prohlášení Anthony J. Principi, Secretary of Veterans Affairs (nevím, jestli je to ministr nebo ne, takže to radši uvádím v původním znění).

"Musíme připustit, že v dnešních válečných konfliktech mohou být choroby a zranění nezpůsobená úrazem stejně smrtelné jako rána kulkou. A kde můžeme přinést vědecké důkazy souvislosti mezi vojenskou službou a nemocí, musíme za tuto chorobu veterány odškodnit," řekl Principi.

"Zajistíme kompenzaci již nyní, přestože studie ještě nebyla potvrzena dalšími výzkumy, vzhledem k progresivní a smrtelné povaze ALS. Ti veteráni, kteří tuto nemoc dostali, nemohou čekat, až bude přezkoumání dokončeno," dodal.

zpět na seznam textů

Neurodegenerace aneb Špatně sbalené a špatně rozštěpené proteiny

http://vesmir.cz/01_2002/011.htm

zkráceno, podle článku v časopisu Vesmír 81, 11-14, 2002/1 upravila Hana Sibřinová

autoři: RNDr. Jan Konvalinka, CSc., (*1963) vystudoval biochemii na Přírodovědecké fakultě UK v Praze, kde dnes přednáší biochemii a molekulární biologii. V Ústavu organické chemie a biochemie AV ČR se zabývá proteázami retrovirů a neuropeptidázami. (e-mail: konval@uochb.cas.cz)

MUDr. Jana Peichlová (*1972) vystudovala 1. Lékařskou fakultu UK v Praze. Na Psychiatrické klinice 1. LF UK a VFN se zabývá studiem vedlejších účinků některých psychofarmak na kardiovaskulární systém

Výzkum neuropeptidáz v laboratoři J. Konvalinky je podporován grantem GA AVČR číslo A5055108/01.

Stárnutí populace v rozvinutých státech Evropy i Ameriky, hrozba "nemoci šílených krav" či nové formy Creutzfeldt-Jakobovy choroby a náhlý rozvoj neurobiologie - to vše zvýšilo zájem o příčiny neurodegenerativních chorob. Jejich společným rysem je zánik některých populací nervových buněk, který se projevuje jak neurologickými, tak psychiatrickými příznaky. K těm prvním patří poruchy koordinace pohybu, změny svalového napětí, poruchy hybnosti a mimovolní pohyby, k druhým poruchy paměti, poruchy kognitivních funkcí přecházející postupně v demenci, kvalitativní poruchy vědomí (např. delirium), poruchy nálady či změny osobnosti, které bývají zcela nepochopitelné pro pacientovo okolí. Závažnost klinických příznaků jednotlivých onemocnění zpravidla (ne vždy) odpovídá množství "ztracených" nervových buněk či míře jejich postižení. Ačkoliv se jednotlivé neurodegenerativní choroby od sebe značně liší, všechny se vyznačují progresivním rozvojem a téměř úplnou bezmocností současné medicíny v jejich léčbě. Teprve v posledních několika letech se dovídáme bližší informace o molekulární podstatě těchto chorob (viz též J. Horáček, L. Motlová, Vesmír 78, 307, 1999/6). Jak se v poslední době ukazuje, velká část těchto nemocí je způsobena "špatně sbalenými" proteiny, ukládanými postupně v buňkách centrální nervové soustavy. Tato porucha spojuje i tak různorodé choroby, jako jsou Huntingtonova chorea, Parkinsonova choroba nebo Alzheimerova nemoc. Jak "špatné sbalení" vzniká? Proteiny se skládají z řetězců aminokyselin. Můžeme si je představit jako korálky na šňůře, která je složitým, ale poměrně přesně definovaným způsobem smotaná do určitého obrazce.

Jestliže se "pomuchlá" (složí nesprávně), náhrdelník se nedá nosit (protein není funkční). "Korálků" (aminokyselin) máme přesně dvacet. Pořadí, v němž jsou na "šňůře" (polypeptidovém řetězci) poskládány, spolurozhoduje o výsledné prostorové struktuře proteinu, a tím i o jeho funkci. O tom, jestli se protein sbalí do správné, biologicky aktivní konformace, rozhodují vedle pořadí aminokyselin další vlivy, jako je přítomnost pomocných bílkovin, chaperonů ("gardedám" nově vytvářených proteinů), stopových prvků, sacharidových molekul na povrchu nově vytvořeného proteinu ad.

Geneticky podmíněná neurodegenerace

Pořadí aminokyselin v peptidovém řetězci je určeno pořadím párů bází v molekule DNA. Někdy však vznikne mutace DNA s takovým pořadím aminokyselin, že se nová bílkovina špatně rozpouští, popřípadě začíná polymerovat. Přesně to se děje u Huntingtonovy chorey a řady dalších neuropatií: v genu lokalizovaném na 4. chromozomu a kódujícím protein huntingtin se vyskytuje nestabilní sekvence opakující triplet CAG, což je nukleotidový kód pro aminokyselinu glutamin. Jestliže je takových tripletů zřetězeno více než obvyklých 6-37, vzniká bizarní, biologicky zřejmě nefunkční, špatně rozpustná bílkovina (viz též Vesmír 77, 15, 1998/1), což má za následek vývoj nerozpustných plaků, neurodegeneraci a buněčnou smrt.

Obdobný mechanizmus (pomalé ukládání špatně sbalených proteinů) se skrývá i za dalšími geneticky podmíněnými neurodegenerativními chorobami, jako jsou Parkinsonova choroba, amyotrofická laterální skleróza nebo Alzheimerova choroba. Chybně sbalenými proteiny, jejichž ukládání vede k neurodegeneraci, může být cytoskeletární protein tau, enzym superoxiddismutáza, membránově vázaný amyloidový prekurzorový protein ad.

Neurodegenerativní choroby způsobené ukládáním nesprávně "složených" proteinů (viz rovněž Vesmír 78, 330, 1999/6)

Amyotrofická laterální skleróza je v anglosaské literatuře rovněž známa pod názvem Lou Gehrigova choroba (podle slavného hráče na první metě baseballového klubu Yankees, který tímto onemocněním trpěl). Postihuje častěji muže. Klinické příznaky této choroby jsou způsobeny destrukcí velkých motoneuronů, především v předních rozích míšních. To vede k degeneraci laterálních svazků míšních - skleróze - a k následné svalové atrofii. Prvními klinickými příznaky bývá svalová slabost končetin. Atrofie se postupně rozšiřuje i na svaly životně důležité (dýchací a polykací svalstvo) a končí smrtí.

zpět na seznam textů

Řeč mozku

100+1 ZZ, 12/2003 (New Scientist, Londýn)

Najít způsob komunikace pro pacienty s celkovým ochrnutím těla je obtížné. Přesto se to vědcům podařilo. Díky speciálnímu přístroji mohou paralyzovaní lidé psát dopisy, používat e-mail či internet. Pokud mají dostatek motivace.

Jednou z chorob, která může způsobit celkovou paralýzu, je amyotrofická laterální skleróza, zkráceně ALS. Jde o onemocnění s postupnými obrnami způsobené poškozením motorických částí centrálního nervového systému. Většinou vzniká po padesátém roce života a postihuje asi dva lidi ze sta tisíc. Pacienti nejsou mnohdy po několika letech schopni ani samostatně dýchat. Mozek a jeho činnost však zůstávají zcela neporušené. Tito lidé jsou doslova uvězněni ve svém těle a potřebují nějakým způsobem komunikovat s okolím. Umožňuje jim to mimo jiné přístroj nazvaný Thought Translantion Device, což znamená něco jako "myšlenkový překladač".

Jako vůbec první začal tento přístroj používat Hans-Peter Salzmann, který pracoval jako právník ve Stuttgartu, než jej zasáhla choroba ALS. Překladač využívá elektrické aktivity mozku. Salzmann nejprve trénoval na jednoduché počítačové hře, při které se snažil přemístit kurzor k určeným cílům. Když byl po několika týdnech tréninku schopen zasáhnout cíl v osmdesáti procentech případů, přešel k psaní.

Silou vůle

Základem přístroje jsou dvě elektrody umístěné na hlavě, které měří elektrický signál vysílaný z mozkového kortexu těsně před vznikem myšlenky nebo akce. Tyto signály jsou předávány počítači. Změnou jejich amplitudy může pacient pohybovat kurzorem a zvolit si vždy jednu ze dvou polovin abecedy, které se postupně ukážou v dolní části obrazovky. Pokud se v dané polovině nachází písmeno, které pacient potřebuje, pohne kurzorem směrem dolů a tuto část abecedy vybere. Pokud v ní písmeno není, snaží se nevysílat žádnou myšlenku a zabránit tak pohybu kurzoru. o každém výběru se zbývající část abecedy opět rozdělí na dvě poloviny. Tímto způsobem nakonec pacient dostane písmeno, které chce napsat.

Jak je patrné, jde o poměrně zdlouhavou proceduru. Salzmannovi zpočátku trvalo napsání čtyř set znaků šestnáct hodin, dnes to při dobré kondici dokáže za pouhé tři hodiny. Celý proces je pro něj rozdělen do dvou fází. V první fázi, kdy ještě nelze hýbat kurzorem, si Salzmann připraví mozkové napětí pomocí určitých představ, například napínaného luku nebo semaforu, na němž z červené naskočí oranžová. Posléze, ve fázi druhé, kdy je potřeba pohnout kurzorem, použije vytvořené napětí a nechá ho explodovat opět pomocí představ. Například toho, jak šíp vystřelí z luku nebo jak se na semaforu objeví zelená.

Technika není vše

S myšlenkovým překladačem, jehož duchovním otcem je psycholog Niels Birbaumer z univerzity v Tübingenu, zatím pracovalo patnáct vážně ochrnutých pacientů. Velká část z nich však nebyla schopná ovládnout přístroj natolik, aby s jeho pomocí dokázali účinně komunikovat. Podle Birbaumera je hlavním kamenem úrazu to, že se dosud nikdo nezabýval otázkou, proč a k jakému účelu používají ochrnutí lidé tento způsob komunikace. Jinými slovy mají-li dostatek motivace pro navazování spojení s okolním světem.

Jeden z pacientů například dokonale komunikoval pomocí tohoto přístroje do chvíle, kdy jej opustila ženy. Narušení rodinných svazků často oslabuje vůli pacientů ke komunikaci. V takovém případě je třeba najít jiný druh motivace. Pro jednu ochrnutou ženu byl navržen program, při němž píše pomocí přístroje svůj životopis, rozesílá jej prostřednictvím e-mailu všem podobně postiženým lidem a dostává od nich zpětnou vazbu. Jiný pacient rád sleduje nahé dívky. Odborníci mu navrhli program založená na elektronické poště, díky níž si může prohlížet obrázky nahých dívek, kdykoli se mu zachce.

Dalším problémem překladače je relativně náročná manipulace. Přístroj měří signály, kterým se říká "pomalé kortikální potenciály", jejichž amplitudu lze ovládnout myšlenkovým úsilím. Birbaumer tento druh signálů zvolil záměrně, protože mohou být snímány z povrchu lebky i přes kůži a nevyžadují riskantní chirurgické zákroky. Elektrody ale měří pouze průměrnou činnost velkého počtu neuronů, které mají v mozku nejrůznější funkce. K manipulaci s počítačem je tedy třeba naučit se dokonale ovládat myšlenkovou činnost, což je velmi nesnadné.

Jiná řešení

Existuje ještě jiná varianta komunikování, alespoň pro některé pacienty. Spočívá ve využití zbytkové svalové aktivity. Nepatrné pohnutí obočím nebo pohyby očí mohou řídit pojízdné vozíky, ovládat vypínače, dveře a řečové syntetizéry. I to má své stinné stránky. Pacienti si musí dávat pozor na každý pohyb oka nebo mimických svalů, neboť vše má svou vypovídací hodnotu. Tím také ztrácí jistou dávku soukromí. jako nejlepší řešení se jeví implantace elektrod přímo do mozku, kde mohou zachycovat impulzy jednotlivých neuron. Do takové varianty se ale pacienti příliš nehrnou.

zpět na seznam textů

Výsledky měření po 1 a 1/2 roce cvičení v duchu Tai Chi. Snad to ostatním pomůže získat nový optimismus. (dopis od pacienta s ALS)

Tai Chi - cvičení a ALS
První měření 2/2002 a druhé 10/2003 (< zlepšení, > zhoršení, = stejné).

Test funkce horních končetin:

/vsedě, obě horní končetiny položené na stehnech, dlaně na kolenou/
Zasazování kolíčků /jemná motorika/, limit 240 sekund a 9 ks:
Pravá ruka (< 4 ks; celkem 8 ks)
Levá ruka (< 4 ks; celkem 9 ks, před čas. limitem)
Test funkce dolních končetin:

Časovaná chůze na 17 m, po 8,5 m otočka (> 11 s; celkem 63 s) /jednostranná opora druhé osoby/

Test rovnováhy:
Stoj bez opory, pohybování trupem do všech stran /více pokusů/
2002 pouze do 3 až 5 sekund
2003 v trvání několika desítek sekund s pohybem trupu
zpět na seznam textů

Veteráni válek častěji trpí nemocí míchy

Hospodářské noviny, 10.6.2004 (ze servisu ZDN 10.6.2004)

Vojákům ve válce hrozí nepřátelské kulky a po válce i vyšší riziko onemocnění amyotrofickou laterální sklerózou (ALS). Při ní zanikají buňky v míše, takže ochabují kosterní svaly, nemocný však nemá narušené intelektuální funkce. (Zřejmě nejznámějším pacientem je ochrnutý fyzik Stephen Hawking.)

Zjistil to tým, který vedl Marc Weisskopf z americké Harvardovy univerzity. Výzkumníci prozkoumali zdravotní záznamy více než 400 tisíc amerických vojáků sloužících v první a druhé světové válce, v Koreji a ve Vietnamu.

Ukázalo se, že výskyt ALS u nich byl o 60 procent častější než u běžné populace. Pozoruhodné je, že už loni jiné dva výzkumné týmy informovaly v časopise Neurology, že touto vzácnou chorobou trpí 40 z téměř 700 000 vojáků, kteří se účastnili války v Perském zálivu v roce 1991.

V tomto případě šlo dokonce o dvojnásobně častější výskyt choroby, než je běžné. Proč tomu tak je, však zůstává záhadou. ALS je v desetině případů dědičná, v ostatních případech však lékaři její příčinu zatím neznají.

Hypotéza, že příčinou může být stres, jemuž jsou vojáci vystaveni, není zatím prokázána. Nicméně ukazuje se, že vojenské řemeslo je zřejmě ještě o něco nebezpečnější, než by se zdálo.

zpět na seznam textů

Zajistit ventilátor není jednoduché

19.08.2004, www.infoposel.cz, rubrika Zdraví (ze serveru www.zdn.cz, autorka Petra Klusáková)

Centrum nervosvalových onemocnění při neurologické klinice 1. LF a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze vzniklo v roce 2003 při příležitosti Evropského roku pro zdravotně postižené. Jeho cílem je zlepšení kvality života pacientů s nervosvalovým onemocněním a zatím pečuje především o pacienty s myopatií, spinální svalovou atrofií, post polio syndromem či amyotrofickou laterální sklerózou (ALS). Péče centra spočívá v krátké hospitalizaci a následném sledování pacienta každé tři měsíce.

Nejčastější svalovou dystrofií je Duchennova svalová dystrofie. První příznaky onemocnění, které postihuje pouze chlapce, se obvykle projevují kolem třetího roku. Těžká skolióza vede k deformitě hrudníku a postupnému snížení plicní kapacity, často se objevuje kardiomyopatie. Pacienti se špatnou prognózou přestávají mezi sedmým a dvanáctým rokem chodit a umírají většinou ve věku kolem 25 let. "Kauzální léčba u nervo-svalových onemocnění zatím neexistuje, ale cíleně nasazená symptomatická terapie může progresi onemocnění výrazně zpomalit," podotýká zakladatelka a vedoucí centra Miluše Havlová.

Život pacienta dokáže podstatně prodloužit i včasná podpůrná ventilace. Zajistit pacientům ventilátor však zatím není pro pracovníky centra jednoduché. "Dechová podpora je u nás nedořešený problém. Pacienti jsou většinou dost těžce hybně postižení, ale pojišťovny příliš nechtějí hradit ventilaci. Zaráží mě, že na obdobných pracovištích v cizině to bez problémů funguje," stěžuje si Jana Süssová, která se v neurosvalové poradně věnuje právě pacientům s ALS.

Ke kvalitnějšímu životu je podle M. Havlové zapotřebí nejen zdravotní, ale i psychosociální podpora věnovaná také rodině pacienta a u dětských pacientů rovněž pedagogická péče. "U starších pacientů s nervosvalovými chorobami je třeba zlepšit diagnostiku. Stále se ještě setkáváme s lidmi, kteří dlouhý čas žili s nesprávnou diagnózou. U osob ve vyšším věku je také důležité zvládání komorbidity. Mnohdy pacientovy obtíže narůstají a lékař vše přisuzuje na vrub původní diagnóze. Přitom se přidává řada závažných interních onemocnění, která lze léčit," doplňuje M. Havlová.

Kromě léčebné rehabilitace doma i v lázních je nutná - a zatím rovněž nedostatečná - práce v oblasti ergodiagnostiky a osobní asistence. "Chybí nám ergoterapeut, který by pacienty mohl pravidelně testovat. Klasické svalové testy jsou totiž pro pacienty často traumatizující, protože si uvědomují, jak moc se za relativně krátké období zhoršili. Úplně v plenkách je u nás alternativní komunikace. Pacienti by mohli mít různá komunikační zařízení, pojišťovny je dokonce hradí. Velkým přínosem by proto byl logoped, který by pacientům pomohl využívat správné pomůcky," říká J. Süssová. Pacienti s nervosvalovým onemocněním by podle zástupců centra potřebovali také péči psychoterapeuta, který by s nimi měl pracovat od samého počátku. Problém totiž nastává už ve chvíli, kdy má být nemocný seznámen s diagnózou. "Vzhledem k tomu, že se během hospitalizace s pacientem přece jen trochu seznámíme, odhadneme, kdy mu můžeme diagnózu jednoznačně sdělit. Pokud to není možné říci, seznamujeme s ní nejbližší příbuzné a připravujeme je na to, co bude další péče o pacienta přinášet," uvádí J. Süssová. Pokud rodina není schopna se o pacienta starat, doba přežití se výrazně zkracuje. "V poslední době jsme léčili několik pacientů, kteří museli být v celkem dobrém stavu převedeni do LDN. Do týdne jsme měli zprávu, že zemřeli na bronchopneumonii. Pokud jsou pacienti v rodině, žijí podstatně déle," tvrdí J. Süssová.

Postpoliomyelitický syndrom (post polio syndrom - PPS)

Jedná se o stav charakterizovaný svalovou únavností, sníženou vytrvalostí spojenou často se svalovou ochablostí, fascikulacemi a atrofií některých svalů. Syndrom se vyskytuje mnoho let po prodělané paralytické poliomyelitidě a zasahuje zvláště starší a v počáteční fázi více postižené pacienty. Ke stanovení diagnózy PPS jsou používána kritéria podle Muldera, která zahrnují poliomyelitidu v anamnéze, částečné znovuobnovení poškozených pohybových funkcí, minimálně 15 let trvající stabilizace zdravotního stavu a postupné zhoršování svalové síly i celkové výkonnosti. Mezi hlavní příznaky PPS patří nadměrně zvýšená únavnost, úporné bolesti svalů a kloubů, rostoucí slabost ve svalech paretických i původně zdravých, vznik nových svalových atrofií, fascikulace a křeče, celkové horšení pohybových schopností, intolerance chladu, dýchací obtíže a spánková apnoe. Podle klinického stavu a výsledků pomocných vyšetření můžeme PPS rozdělit zhruba na tři typy. Prvním je sekundárně "myopatický" postpoliomyelitický syndrom, který se vyznačuje větší slabostí a bolestmi ve svalech, často nalézáme zvýšenou aktivitu kreatinkinázy (CK) podobně jako u některých progresivních svalových dystrofií. To svědčí pro postižení membrány svalových buněk a rostoucí atrofie. EMG vedle neurogenního vzorce postižení jeví i některé známky myogenní léze. Svalová biopsie ukazuje vedle neurogenní atrofie svalových vláken někdy i určité zánětlivé změny, které obvykle dominují u myozitid. Častější variantou je "neuropatický" postpoliomyelitický syndrom, u kterého jde v podstatě o axonopatii. Bioptické vyšetření ukazuje vedle starých atrofií i čerstvé atrofie svalových vláken, které vytvářejí drobné ostrůvky odpovídající v podstatě malé motorické jednotce. S tím korelují i nálezy single-fibre EMG. U těchto případů nebývá zvýšená hladina CK ani tak velké myalgie, zato v likvoru se někdy nachází zvýšená oligoklonální frakce IgG svědčící pro pomalý zánět. Třetím typem je syndrom progresivní atrofie adultního typu nebo ALS (amyotrofická laterální skleróza). Objevuje se naštěstí velmi vzácně, příčina zůstává zatím nevyjasněna. Mezi diferenciálně diagnostická kritéria patří rychlý rozvoj paretických příznaků s atrofiemi a generalizovanými fascikulacemi. Léčba pacientů s PPS vyžaduje individuální přístup vzhledem k veliké variabilitě jejich tělesného postižení. Navzdory tomu, že u nich dominuje porucha pohybového ústrojí, je nutné zejména s přibývajícím věkem myslet včas na komorbiditu, tedy i na další možné a celkový stav nenápadně zhoršující obtíže kardiovaskulární, urogenitální, endokrinní, osteoporózu a další.

zpět na seznam textů

Klonování překonává další hranici

Hospodářské noviny, Josef Tuček, 17.2.2005 (ze servisu ZDN)

Ian Wilmut, vedoucí týmu z ústavu ve skotském Roslinu, který v roce 1996 klonoval prvního savce na světě, ovci Dolly, získal minulý týden povolení klonovat lidská embrya k výzkumným účelům. Tento fakt je významný nejen z pohledu vědeckého, ale i etického.

Britský schvalovací úřad souhlasil s tím, aby Wilmut a jeho kolegové vzali buňky lidí trpících poruchou neuronů, které řídí pohyby svalů. Z jader těchto buněk pak ve zkumavce naklonují lidská embrya.

Embryonální buňky - geneticky identické s buňkami nemocných lidí - poté využijí k detailnímu výzkumu toho, jak se choroba v motorických neuronech vyvíjí, kdy a proč se tyto nervové buňky zvrhnou a přestanou správně plnit svou funkci.

Vědci věří, že se takto dostanou na stopu možné léčbě. "Budeme mít k dispozici zcela nový způsob zkoumání nemoci, jaký není jinými postupy dosažitelný," řekl Wilmut.

Mezi poruchy motorických neuronů patří například ošklivá choroba amyotrofická laterální skleróza, jejímž nejznámějším pacientem je ochrnutý geniální fyzik Stephen Hawking. Při ní zanikají buňky v míše, takže ochabují kosterní svaly, nemocný postupně přestane být schopen hýbat se, avšak nemá narušené intelektuální funkce. Žádný lék, který by mu pomohl, neexistuje.

Wilmut to dokáže

Wilmutův tým je už druhým v Británii, který získal svolení ke klonování lidských zárodků. Prvním bylo loni v srpnu výzkumné středisko v Newcastlu. Tamní vědci chtějí z klonovaných embryí získat buňky, jimiž zkusí opravit špatně pracující slinivku břišní lidí s cukrovkou.

Ian Wilmut, světově proslulý "otec" ovce Dolly, však vzbudil větší pozornost. Jako by si novináři mysleli, že když se do něčeho dá právě on, je větší šance, že to dokáže.

Pozoruhodnější je však něco jiného. Vědci z Newcastlu mají poměrně přímočarý cíl: naklonují zárodky a jejich buňky použijí pro léčení lidí. Předchozí pokusy se zvířaty naznačily, že by to mělo být možné. S nadsázkou by se to dalo přirovnat k transplantacím orgánů, jejichž přínos pro nemocné je zcela zřejmý.

Oproti tomu Wilmut se pouští do experimentů, jejichž výsledky jsou z pohledu dnešních znalostí velmi nejisté.

Regulátoři z britského Úřadu pro lidské oplozování a embryologii (jak zní oficiální název) mu přesto dali svolení. Je to významný posun ve vnímání hranice určující etickou přípustnost takového bádání.

Nechci klonované dítě

Wilmut mnohokrát zdůraznil, že cílem jeho práce rozhodně není, aby se narodil klonovaný člověk. Při svých experimentech chce používat nejvýše dva týdny staré lidské zárodky ve zkumavce.

Stoupenci klonování v tom nevidí žádný etický problém. Vždyť pracují jen s buňkami. Nikdo přece nenamítá, když lékaři - například - v laboratoři kultivují buňky a tkáně odebrané z lidské pokožky, aby jimi pokryli tělo popáleného pacienta. Tak proč by mělo vadit, když v laboratoři vezmou buňku (může ostatně být rovněž z lidské pokožky), spojí ji s neoplozeným vajíčkem a budou ji z výzkumných a léčebných důvodů kultivovat?

Naopak pro odpůrce klonování je zcela nepřijatelná myšlenka, že takto vznikne lidské embryo, které považují za nového člověka. Římskokatolická církev označuje klonování za neslučitelné se svým morálním učením. Jeden z dokumentů na webové stránce Vatikánu hodnotí klonování jako urážku Stvořitelova díla.

Mezi vlivné odpůrce této biologické techniky patří americký prezident George Bush. "Musíme zajistit, aby vědecký pokrok vždy sloužil lidské důstojnosti, ne aby využíval některé životy ve prospěch jiných," řekl Bush v letošní zprávě o stavu unie. A dodal: "Společně s Kongresem budu pracovat na tom, aby lidské zárodky nebyly vytvářeny k experimentům."

Svět je nejednotný

Spojené státy se už několik let pokoušejí prosadit v Organizaci spojených národů zákaz jakéhokoli klonování lidí, avšak neuspěly kvůli nesouhlasu jiných zemí.

V současné době zákon zakazuje klonování lidských zárodků například ve Švýcarsku a Itálii. Zato Belgie, Singapur a Japonsko je povolují pro lékařské účely - následovaly tak příklad Británie, která výzkum klonování lidských zárodků legalizovala jako první země světa už v roce 2001.

V samotných USA není v této chvíli klonování lidských zárodků zakázáno, avšak nesmí se financovat ze státních peněz, takže přichází v úvahu pouze u soukromě placených projektů.

Česká republika, podobně jako většina států světa, zatím o tématu nerozhodla.

"Žádný náš zákon to zatím přímo nezakazuje," konstatuje ředitelka Ústavu experimentální medicíny Akademie věd Eva Syková. Dodává však, že členské státy Evropské unie, i Česko, ratifikovaly Úmluvu o lidských právech a biomedicíně, jejíž dodatkový protokol zakazuje klonování lidských bytostí. Umožňuje však klonování lidských buněk. Čeští vědci podle profesorky Sykové o klonování lidských zárodků neuvažují.

V Česku se připravuje zákon, který má určit pravidla výzkumu na lidských embryonálních buňkách. Prakticky se to týká buněk získaných z nepotřebných lidských zárodků v klinikách pro umělé oplození. Klonování lidských embryí by však nedovolil.

zpět na seznam textů
HN.IHNED.CZ 3. 3. 2005

Riziko poruchy motorického neuronu zvyšuje fotbal

Profesionální fotbalisté jsou vystaveni vyššímu riziku nevyléčitelného onemocnění motorického neuronu. Projevuje se napadáním nervových buněk v mozku a míše a vede ke svalové ochablosti, potížím s mluvením, polykáním a dýcháním a případně může také způsobit celkové ochrnutí, tvrdí studie vědců z Turínské univerzity. Tamní vědci zjistili, že se u fotbalistů choroba, také známá jako amyotrofní laterální skleróza (ALS) či Lou Gehrigova nemoc (podle americké baseballové legendy), vyvíjí dříve než u běžné populace.

Čím déle pak fotbalisté hrají, tím větší je riziko. Příčina nemoci je neznámá stejně tak jako příčina jejího častějšího výskytu u fotbalistů. Italský vědec Adriano Chio a jeho kolegové studovali lékařské záznamy více než sedmi tisíc profesionálních fotbalistů, kteří působili v Itálii v letech 1970 až 2001. Podle statistiky normálního výskytu měl být mezi zkoumaným vzorkem osob maximálně jeden nemocný, ve skutečnosti jich bylo pět. Průměrný věk sportovců při propuknutí choroby byl 41 let - o dvacet méně, než je běžné.

Studie byla okamžitě dána do souvislosti s několik let starým objevem, který italská média pojmenovala "záhada motorického neuronu". Tenkrát bylo zjištěno 33 případů ALS během vyšetřování nelegálního užívání farmaceutických přípravků mezi 24 tisíci profesionálními a poloprofesionálními hráči v Itálii.

zpět na seznam textů